面談前事前準備シート（精神疾患患者様向け）

お名前 （フルネーム）必 須

フリガナ必 須

メールアドレス必 須

初めて病院にかかってから現在までの状況をご記入ください

①初めてかかった病院名と受診期間必 須

　例）〇〇病院　〇〇科　2000年10月10日～2001年9月10日

上記、受診期間の病状、治療内容など必 須

　例）倦怠感、不眠、動悸、息切れ。

　　治療内容は投薬治療、手術、経過観察、リハビリ。

②①以降の病院名と受診期間

上記、受診期間の病状、治療内容など

③②以降の病院名と受診期間

上記、受診期間の病状、治療内容など

④家族構成を教えてください

—以下から選択してください—単身同居

※その他、事前共有しておきたいことを下記にご記入ください

　例）介助・補助用具の必要性の有無など

続いて、日常生活状況について当てはまる状況についてお答えください

適切な食事摂取について

⑤食事は１日１食のペースである。（主に深夜）

⑥食欲がないときは全く食べられないが、ときどき暴飲暴食をしてしまうことがある。

⑦用意してもらわないと食べない。

⑧準備や片付けもできない。

身辺の清潔保持について

⑨掃除する気力がわかず散らかり放題。

⑩準備や片付けもできない。

⑪片づけているつもりでも上手くできていない。

⑫基本的に外出しないので、いつも同じジャージを着用。

⑬着替えなどすることはない。

⑭気分が重いときには入浴や洗顔をする気にもなれない。

金銭管理と買い物について

⑮不安やストレスがたまっているためか、たまに外出した時には気分を発散するために衝動買いをしてしまうことがある。その後は後悔して落ち込んでしまう。

通院と服薬（要・不要）について

⑯薬を飲み忘れることがよくある。

⑰飲んだことを忘れて、重複して飲むこともある。

他人との意思伝達及び対人関係について

⑱他人と会うのが嫌なので、通院等を除き外出することはほとんどない。

⑲普段は他人と話すことはない。

⑳他人と上手くコミュニケーションが取れずトラブルになる。

身辺の安全保持及び危機対応について

㉑通院等で道を歩いているときに注意散漫で人や物にぶつかりそうになることがよくある。

㉒地震が起きても避難しようという気が起こらない。

㉓希死念慮がある。

社会性（公共施設の利用や社会生活に必要な手続等ができるか）について

㉔役所などで行う手続きは他者の助けを借りないとできない。

㉕手取り足取り教わるがなかなかうまくいかない。

送信後、10分ほど待ってもメールが届かない場合は、

お使いのメールソフトに「迷惑メール」と判定されている

可能性があります。

大変恐縮ですが、その際にはお電話いただけますと幸いです。

TEL　：　045-321-2218

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